GARANTIE POUR FRAIS D'OBSEQUES

dont le montant est versé soit à une Sté. de Pompes Funèbres

soit au bénéficiaire désigné par l'adhérent : 2 280€


Je soussigné(e),

NOM .....................................................................

Prénoms ...............................................................

né(e) le ...............................(adhésion jusqu'à l'âge de 60) 

.Profession........................

demeurant  n°.......... voie .....................................

Code Postal ................ à ........................... Téléphone ............................

demande à bénéficier de la GARANTIE  FAMILIALE ou INDIVIDUELLE (rayer mention inutile)

représentant ma cotisation annuelle de 2011 

 chef de famille pour 222,60 € + 15 € (cotis.BCF) soit  = 237,60 €

 individuel    pour 135,12 € + 15 € (cotis. BCF) = 150,12 €


SITUATION DE FAMILLE  Marié (prénom +date naissance conjoint) et enfants

ci joint: chèque ou ccp                                           Fait à .................... le..............

Signature: